數位時代,圖書館將何去何從?
越人哀歌——重寫一個「魯蛇」歷史的可能性(上)

注意力不足過動症爭議的十個話題

 

巫毓荃(中央研究院歷史語言研究所助研究員)

 

「注意力不足過動症」的問題,近日引發許多爭議,還登上國會殿堂與新聞版面。這個號稱影響百分之五到百分之十兒童的精神疾病,已成為精神醫學與反精神醫學一個主要戰場,確實值得更多關注。以下由一個具歷史學背景觀察者的立場,整理十個有助於路人掌握此爭議的話題,或許也可作為下一波論戰的觀察點。

 

一、台灣即將有反精神醫學運動?

在這波爭議中,曾有精神科醫師表示,「憂心反精神醫學運動正在台灣醞釀成形」,並警告從兒童精神醫學開始,這股風暴將朝整個精神醫學襲來。這是否是個真實的危機呢?雖然台灣社會對於精神醫學一直存有不少誤解猜疑,愛拾西方牙慧的學術圈,也從不乏批判精神醫學的論述,但最近幾年來,批判精神醫學的論述已經不再侷限於學術圈的象牙塔,而是變得更為大眾化與普及化,關於精神疾病的另類觀點與療法也如雨後春筍般出現。不少精神科醫師憂心這些反對或反省精神醫學的力量似乎開始集結,並且嘗試以運動方式影響更多人甚至政策。好不容易克服了傳統社會文化的抗拒,精神醫學在台灣好像又遇到了新的麻煩與挑戰?從另一個角度看,這些「反精神醫學」觀點與行動的興起,反倒顯示了精神醫學在台灣已經成功的立足了。若不是精神醫學已相當普及,且融入了公共領域與私人生活,很難想像「精神疾病是否真實存在」、「精神醫療是否有效或有害」等等議題如何引起如此大量的關注,而包括中醫在內等各種聲稱專治精神疾病的療法,應該也很難拓展有利可圖的市場。雖然精神科醫師仍然覺得有待開創,近二十年來精神醫學在台灣確實已取得突破性的進展。從憂鬱症、躁鬱症,焦慮症到近年來的自閉症(或亞斯伯格症)與注意力不足過動症,一個又一個熱門疾病,成為用來描述標示自己或他人的日常語彙。精神健康成為一個在公共與個人層次上都廣受重視的問題。精神治療藥物使用大幅增加。精神科醫師倍增,若把廣義的精神衛生專業人員都算進來,更可見此數量驚人的成長。精神醫學在台灣的發展建置無疑是成功的,反精神醫學花車的出現,在某種意義上正是精神醫學成功的里程碑。

 

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圖1 R. D. Laing (1927-1989),為1960年代反精神醫學(anti-psychiatry)運動代表人物之一。
(資料來源:University of Glasgow


面對這樣初萌芽檢討反省精神醫學的聲音,雖然也有人持不同態度,但大體上,精神科醫師還是只急切要捍衛自己專業的公信力與權威。他們主張台灣精神醫療相較於先進國家仍舊不足,而絕無過度的問題;他們強調基礎與實證科學研究已證明精神疾病的生物真實性、現行診斷分類方式的有效性與可靠性、以及精神醫療的療效;他們還澄清精神醫學絕非只有藥物治療,而是提供並重生物、心理與社會面向的治療模式。這些照本宣科的反駁,或許有助於宣傳精神醫學,卻不具有太大說服力。比如,他們說台灣精神醫療仍舊不足,但相對地,台灣批評反省精神醫學的聲音也仍微弱,難與先進國家相提並論。更何況若西方精神醫療是一個失敗模式,台灣豈不應記取教訓防患未然?再如,即使精神科醫師自己也常批評現行政策與健保制度,使他們淪為開藥機器,難以落實並重生物、心理與社會面向的理念,如此他們又如何反駁現行精神醫療過度偏重藥物治療的質疑?至於生物精神醫學的基礎與臨床實證研究,一方面,即使對於科學家而言,它們的設計、解釋與引申應用也還有不少爭議;另一方面,對於大眾而言,它們已被黑箱化,只能以精神醫學的形象與公信力,以及精神醫療的實際有效性來衡量,然而聲望與有效性從來不是精神醫學的強項。此外,也有少數精神科醫師採取更激烈的策略,他們虛構或誇大了一個危機情境與關鍵時刻。他們視這些批評質疑為反智或反科學力量的反撲,甚至影射或認定其背後有山達基教會的影響。以科學及專業或學術倫理為名,這些好戰的精神科醫師以各種方式,試圖對批評精神醫療人士施加實際或道德壓力,特別是較具地位與影響力的異議者,如學者、文化人、醫療專業人員以及精神科醫師同儕。如此好戰態度以及簡化二分、堅壁清野的戰術,有助於宣傳自身、爭取資源與強化內部認同,常見於處於發展上升階段但地位尚未穩固的專業或學科。或許這是台灣精神醫學的真實處境,但採取如此態度不免顯得有欠謙遜與開放心胸等重要的知識美德,反倒傷害精神醫學的科學形象。可以預期的是,台灣精神醫學短期內還會繼續壯大發展,但這並不完全是因為精神醫學專業的努力,而有其他更深層的因素。同時,反精神醫學即使達不到運動規模,其聲音也必然更為喧鬧而多元。至於在廣義的精神健康領域,精神醫學的主導地位還能維持多久,那又是另一個問題了。

 

二、過動症:一個充滿激情的戰場

過去能引起廣泛共鳴而較具規模的反精神醫學運動,都訴諸某些更普遍的關懷或價值,如關切弱勢精神病患福祉的人道關懷,反對拘禁精神病患與強制治療的人權理念,以及1960、70年代的反體制與反主流文化浪潮等。今日,由於缺乏這樣可以引發熱情的議題,即使精神醫療仍有諸多問題,比起過往更深刻地影響更多人,也從不乏批評反省的聲音,但就難以形成一場較具規模的運動。只是,在兒童精神醫療,特別是在號稱影響近十分之一兒童的過動症醫療上,精神醫學觸碰了一個可能引發激情的爭議。在今日社會,無論成人世界如何不公不義,都很難引起太多反應,但關於兒童的議題,如兒童虐待、剝削或貧窮,甚至只是資源機會的不平等,都可能引發廣泛道德焦慮。這也顯現在過動症醫療爭議中。事實上,贊成與反對過動症醫療兩方都充滿道德激情,如同以往精神醫學論戰是為弱勢精神病患的福祉與人權而戰一樣,他們是為了孩子的發展機會與未來而戰。致力推動過動症治療的兒童精神科醫師與民間組織,其理想是要拯救一群過去可能被視為難以管救而被放棄的孩子。他們期望以疾病來為這些以前被歸類為「壞」的孩子除去污名,讓他們可以有機會與其他孩子一樣地學習成長。不僅如此,他們還訴諸階級問題,強調中下階層家庭的過動症兒童,不像中上階層家庭患者,可以接受家庭或個人心理治療等較昂貴或耗費較多時間心力的治療,因此藥物治療可以提供他們一個有效且可負擔的治療方式,讓他們不會因為社經因素失去治療機會。至於反對一方,則是擔憂由於教育的制式化與功利化、教師專業與耐心的不足、以及兒童精神醫學與藥廠想要擴張版圖或獲利的企圖,再加上家長輕信專家意見或屈從壓力,正使眾多正常孩子被加上疾病標籤,並被迫接受沒有長期療效或長期副作用未知的治療。他們認為過動症的診斷治療,正在污名化與毒害這群孩子,而特別可能的受害者,正是家長可能較沒有時間陪伴,也沒有管道接受其他性質協助的中下階層家庭兒童。雙方都在為了孩子而戰。如同嚴重精神病患一樣,孩子是弱勢者,他們沒有權力拒絕或尋求治療,而必須順從成年人的決定,這個決定——爭議雙方都同意———又會影響這些孩子與社會的未來。這勢必是一場充滿激情的聖戰。

往好的一方面想,這樣充滿激情的論戰,可以讓更多人開始關心注意,也可以聚集更多資源來幫助這群可能被誤解或被放棄的孩子。或許在很多問題上有歧見,但至少爭議雙方都認為具有此特質的孩子,需要更多的理解與協助。只是激情總會消退,特別是缺少資源與既有網絡或機構支持的參與者,屆時精神醫學與特定反精神醫學陣營就又可以收割這場高調論戰所帶來的宣傳效果。清點過去精神醫學論戰的戰場,曾留下的歷史遺產,包括了收容大量慢性病患的巨型精神病院、流浪街頭的精神病患、藉機壯大的新宗教、以及今日的精神失能福利制度與補償文化。這場過動症爭議,除了無所適從徬徨無助的中產階級家長、一大群被診斷或形容從而自我認同為過動的孩子與成年人、以及更多的兒童精神科醫師與山達基教會信徒之外,又能留下什麼正向遺產呢?

 

三、跨國藥廠:過度醫療的主謀或易於攻擊的標的

在對過度醫療的批判中,一個流行的陰謀論,就是認為跨國大藥廠是一切問題的始作俑者。這些以營利為目的的藥廠,為了販售更多藥品無所不用其極。它們操弄甚至竄改臨床實驗結果來誇大療效或隱瞞副作用。挾其龐大資本,它們以各種利益輸送方式攏絡不同層級醫師,試圖影響形塑主流醫學見解與臨床實作。它們遊說政府立法與衛生行政部門,使相關政策與資源配置能有利於製藥工業。它們還籌畫或出資贊助各種以衛教為名的宣傳活動,試圖推廣不必要的疾病意識,製造更多病人,以增加自家藥物商品銷售。它們是當代過度醫療文化的下層結構。在協力形塑這個文化的產官學複合體與民間團體中,其他行動者可能都有其原本良善的動機與目標,只是不知不覺間受利用或選擇性地與藥廠合作,只有這些藥廠純粹以獲利為目的。為了賣藥,它們不惜推廣錯誤健康觀念,而在精神治療藥物上,它們更被指責為是正在毒害大眾身心的邪惡組織。

這樣的陰謀論容易理解也看似可信,它能夠引起義憤,而且可以搭上熱門的反全球化議題,因此常成為當代反精神醫學的核心論述。確實,從新藥研發到藥品行銷,大藥廠各方面的實作都需要更多檢視研究,它們與醫學專業、個別醫師、政府部門與公益團體的關係,也需要更透明化以受監督。但這些藥廠是否真是造成今日醫療文化的主導力量,或它們只是搭順風車藉機追求獲利?就過動症而言,過動症開始被大量診斷,與藥廠推出緩釋長效型藥物,在時間點上確實有所重合,因而容易引發懷疑。然而,整個過動症醫療網絡的快速建立,有許多其他不同立場行動者的參與,包括了迷惘的家長、熱心的老師、熱情的公益組織、試圖為所有問題提供解釋與解藥的精神科醫師、以及必須有所作為的政府。雖然藥物是串連這個網絡的物質元素,藥廠行銷必然也起到不少作用,但是過動症醫療的擴張,反映了更深層、更廣的社會文化因素。只把問題歸咎於製藥工業,就像只以個案來反對或支持過動症治療一樣,乃是見樹而不見林。雖然誘人,但是把過動症醫療想像成跨國藥廠為了獲利,聯合精神科醫師來欺瞞大眾且不惜毒害兒童的陰謀,可能只會妨害我們發現探討更深層的問題。

 

四、神聖瘋狂的式微

過動、難以管教且衝動不顧後果的孩子,是許多不同文化共有的兒童原型意象與情結。諸多神話傳說中的神童體現了這些特質。它們常被謳歌為兒童本質,也是其神聖性的所在。因此,過動症可以說是神聖瘋狂這個古老悖理的兒童版。歌頌人的非理性本質,讚美靈啟與激情,認為在這個瘋狂的世界裡,只有瘋人才能真正保持清醒,這些關於瘋狂的意象與信念,曾賦予瘋人神聖光環,將他們描繪為看透世俗虛偽,或因忠實於自己的慾望情感,而在這塵世受到迫害折磨的真人智者,也驅使許多人投身正常與瘋狂交界,尋求超越體驗、智慧洞見與藝術創作的靈感泉源。只是在成人世界裡,這個神聖悖理早已失去其文化影響力。瘋狂只是瘋狂,變態也就只是變態。今日歌頌瘋狂可能被視為陳腐老套,或被貶低為不切實際的浪漫想像。至於自認具有瘋狂特質的人,則可能被加上邊緣性人格或自戀人格違常等精神疾病診斷。過動神童似乎也正遭遇同樣命運。過動症的流行,顯現這樣的文化意象與情結已在很大程度上式微了。

事實上,推廣與反對過動症醫療的團體,都還試圖利用這個古老悖理殘存的吸引力,而選擇以「悟空」、「挪吒」、或更現代一些的「勁量小子」做為過動症兒童患者的別名。然而,他們使用這些名稱並沒有任何讚美肯定過動的意思,而只是為了吸引更多注意,並藉此巧妙迴避疾病診斷的負面意涵,以使家長及其他相關者更能接受其觀點與介入。基本上,雖然對治療方式有歧見,大多參與這場爭辯的個人與團體,都同意過動的本質為注意力不足,其並不是一種還可能帶有一些正面意義的過度或過盛,而是一種不足的缺陷。少數反對團體的確提出過動是一種兒童性的主張,呼籲要尊重兒童固有的好奇心,並適切發展個別孩子的獨特性。類似主張點出過動症的社會文化起源,並嘗試從正面角度看待與理解過動。但是他們還是會遇到挑戰與質疑,而必須提出可以處理過動症或過動問題,並且在真實情境中可行的具體解決方案。換言之,他們最終還是必須在某程度上視過動為一種疾病或問題行為。無論如何,不論是在個別家長老師或社會集體的層次,關於過動症兒童的核心關懷,還是如何改造這些孩子的過動性,以幫助其適應環境與發揮潛能,而能在人生取得成功並對社會有所貢獻,或至少不要成為社會問題的來源。在現代社會,神聖瘋狂已然式微,極度好動的小孩只能是問題人物與有待馴化的對象,而不會再是被歌頌的兒童英雄。

 

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圖2 「勁量小子」為勁量電池公司的代表商標,也常被用作過動症兒童的代稱。
(資料來源:勁量電池網站

 

五、療效的評估

就像現代醫學評估所有藥物療效時一樣,精神醫學評估過動症藥物療效時,也希望服藥能只是純粹的自然生物事件。除了在被治療者體內產生生物性作用之外,最好藥物能隱形,沒人注意到藥物的來去,它不被賦予任何心理、社會或文化意義,或在這些層面上造成任何效應。當然,這是一種不存在於現實的情境,因此有了對照組、安慰劑與雙盲等實驗設計,讓科學可以去除這些「干擾」,以評估藥物的客觀效果。迄今為止,類似研究告訴我們,短期上,接受藥物治療的小孩在學業表現、行為與情緒等諸多層面都有明顯改善;長期而言,相較於未接受治療的小孩,能即時接受診斷與適當的兒童,在青少年時期或成年後,犯罪與罹患精神疾病的比率也較低。至於在安全性或成癮問題上,似乎也不需有太多顧慮。我們沒有理由懷疑精神科醫師會集體造假或蓄意隱瞞不良實驗結果,也相信個別精神科醫師必然在自己臨床經驗中印證了這些實驗結果。這些可見的療效讓精神科醫師底氣十足,也讓他們對於推動過動症醫療充滿使命感。

然而,疾病診斷與治療,尤其是精神疾病診斷與精神藥物治療,其效應並不是那麼容易評估。特別是長期上,精神疾病概念如何影響我們理解回應自己或他人的情感與行為,以及藥物被賦予什麼意義與產生什麼心理與社會效應,都不是現在精神醫學所提出的指標可以測量評估。當初提倡憂鬱症治療的精神科醫師無法預見,可能也不關心今日盛行的憂鬱症認同及圍繞憂鬱症興起的制度文化。百憂解作為一種物質所造成的心理與社會文化效應,大概不在他們評估其長期療效的範圍之內。相較於憂鬱症與百憂解,對象是兒童的過動症與利他能,其長期效應必然還會更為深遠廣泛。對於這樣的質疑,精神科醫師或許會回應他們只在意解決具體問題與個別病患福祉,有趣的是,當某些質疑以傳記或紀錄報導方式呈現時,他們又將之歸為個案而貶低其重要性。無論如何,不管對社會文化問題再怎樣沒有興趣,曾奉精神分析為典範的精神醫學,都應將這些難以量化的問題納入視野。被診斷為過動症與接受藥物治療,在生理,心理與社會上,將會如何改變一個兒童的人際關係、心理發展與自我認同,而在其重層心理結構與漫長人生中,產生什麼影響,目前依然大多未知。要回答這些問題,必須仰賴在精神科醫師眼中可能較不科學的質性研究。面對這樣新興的科學理論與物質文化,精神科醫師還是不應太短視近利而躁進,而需要更多的耐心、謙卑與好奇心。

 

六、神經科學時代來臨?

在回應關於過動症是否真實存在,亦即是否有生物學基礎的疑問時,精神科醫師經常引用神經科學的研究成果。他們舉出最新的正子攝影或功能性磁振造影研究,來證明過動症的客觀真實性。若聽者仍有質疑,他們還可以展示一系列色彩繽紛散發科學崇高神秘氛圍的圖片,讓不信者親眼看到過動症患者腦部與正常兒童之間的差異,彷彿說:「這就是客觀真實,一切爭議應該到此為止!」事實上,不僅是在過動症問題上,近年來精神醫學、心理學與心理治療專業,都非常重視神經科學這個新研究取徑,寄望此新興學科能為各種關於正常或異常心靈的假說理論,以及心理治療的效果提供客觀證據。以人類神經系統與內在經驗及行為的複雜性,幾百年以來的神經解剖學、神經生理學與神經生化學,一直只能停留在基礎研究層次,無法為複雜精神現象提供令人信服的物質性解釋。相應地,精神醫學與心理學也被批評缺乏客觀證據,只是一種臆測假說,心理治療療效也只是主觀感受,無法客觀評估與證明。神經影像學近年來的進展,似乎突破性地讓我們終於可以看到正在活動中的大腦。關於腦功能功能的種種假說,現在似乎找到了客觀證明的方法,而不再只能從病理與功能缺損來推論。所謂的「功能性」神經疾病,也不再只是「非器質性」的相對定義,而是真正可見與可操作實驗的功能。心理治療療效,也能以測定治療前後腦功能變化的方法來證實。此外,作為證據展示的神經影像,具有不證自明的說服力,使科學家能以眼見為憑的方式反駁質疑。無怪乎這些學科如此急切擁抱神經科學。事實上,打著神經科學旗幟的研究,目前也能得到最多研究資源的挹注。另一方面,神經科學也暫時需要這些學科提供理論基礎、實驗假說與研究對象。更重要的是,這些學科已享有一定權威與影響力,並扮演重要社會文化角色,新興的神經科學藉由與它們合作,可以很快成為一門影響廣泛深遠的學科,而似乎即將為自我文化、醫療、教育與司法等領域,帶來革命性變化。這看似是一個兩利的結盟,一個神經科學時代與新的神經文化正在成形。

 

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圖3 科學家試圖透過「核磁共振成像技術」(MRI, Magnetic Resonance Imaging)的腦部掃描圖證明過動症的客觀真實性。右側為ADHD患者腦部掃描,越接近白色的區塊代表葡萄糖利用率越高。
(資料來源:Wikipedia

 

然而,無論其抱負多偉大,願景多誘人,結合傳統神經科學與新腦部影像與分子生物學技術所建立的新神經科學或腦科學,目前還只是一門新興學科。在科學上,它仍不能解釋說明人類心靈的複雜現象,而只能做一些基礎功能的研究,也尚未發展出實際有效的應用技術。在社會文化上,其權威與功能也還遠不及精神醫學與心理學等傳統科學。所謂的神經科學時代還只是一個願景。目前大概很難宣稱神經科學已證實了過動症的存在,這樣的宣稱能讓多少人信服,能有多大影響力也有待觀察。況且,若神經科學真的取得突破性進展,它也未必願意為現行精神醫學或心理學背書或維持同盟。畢竟,現在立基於現象觀察的精神醫學概念,屆時可能成為其發展的絆腳石,而必須與其劃清界線,重新提出新的概念理論與分類系統,以符合其所新建立的科學基礎與科學地位。自十九世紀末以來,神經科學與精神醫學一方面時常為各自利益合作,一方面也有許多緊張矛盾,這樣的關係應該還會維持一段時間。

 

七、補藥或毒藥?

關於過動症,是否使用藥物,或是否應第一線使用藥物治療是主要爭議點。反對陣營批評精神科醫師似乎執著於藥物治療,進而質疑整個精神醫學過度化約的理論,以及以一般醫學為宗的實作模式,甚至懷疑精神科醫師是因有利可圖——不只是經濟利益,才如此熱衷開藥。精神科醫師的疑惑,則是過動症藥物既然已證實有效又無嚴重副作用,為何還遭遇如此大的質疑與阻力?從圍繞跨國藥廠的陰謀論,我們已可看到藥物的政治經濟性,而關於藥物的社會文化,也在此爭議中起到一定作用。反對者對於過動症藥物的質疑,其實反映了台灣關於「西藥」的文化信念或成見。這些仍廣泛存在的信念,認為西藥不同於取材自天然物質的中草藥,而是人工化學製劑,而且西藥乃藉「以毒攻毒」來達到療效,因此具有較強毒性,且西藥多有依賴性或成癮性,一旦開始使用藥物,就無法停藥而必須長期服用。此外,西藥是治標不治本,它只針對特定症狀或疾病誘因治療,無法根除病因,也無助於調理強化甚至可能弱化體質。長期以來,台灣醫師經常哀嘆這些成見使不少病患,特別是慢性病患者拒絕或中斷必要治療,轉而尋求療效未經證實、副作用不明且無品質管制的中草藥,以致損害健康。事實上,雖然程度不同,但這些可能是跨文化甚至是普世的文化信念。其根源部份在於現代科學醫學本身令人疏離的性質,因此即便如何衛教啟蒙,還是難以完全根除。另一方面,精神科醫師在推廣過動症藥物治療時,也無意或有意地訴諸傳統藥物文化信念。他們將過動症藥物描述為一種補藥,可以補足或增加腦中固有的神經傳導物質,強化腦功能,而迴避正面提及此藥物在一般意義上的藥物性質。雖然他們表面上嚴正反對以「健腦藥」或「聰明藥」來稱呼此類藥物,但他們實質上正是試圖將其描繪為「健腦藥」與「聰明藥」,也希望病患與家長如此認知,才能安心遵照醫囑長期服用。

 

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圖4 利他能(ritalin)常用於過動症兒童的治療。
(資料來源:泛科學

 

精神科醫師的修辭策略可能難有多大效果。畢竟訴諸傳統藥物文化,將過動症藥物形容為補藥,只是反過來強化這些文化信念,並無法去除患者或家長對於現代醫藥的疏離陌生感與由此而生的疑慮,反倒印證西藥是偽補藥或未經調和補藥的印象。另一方面,台灣藥物文化也不斷在變遷中,這些文化信念已不像過去那般根深蒂固。不但已有更多人可以接受甚至追求預防性、保健性或生活及個人風格性的西藥「治療」,藥物與食物的區分也不像過去那般清楚,而有藥物食物化與食物藥物化的趨勢。也許精神科醫師將會很快發現傳統藥物文化信念並不是他們面對的主要問題,著墨於「毒藥」或「補藥」問題,只是在浪費心力時間。對於過動症藥物的疑慮,可能是由於民智未開,也可能是由於民智已開。化解關鍵可能在於精神科醫師必須更認真思考大眾科學與衛教等議題,並且創新臨床實作的方式。

 

八、其他精神衛生專業、心理學家與教育專業的立場?

到目前為止,兒童精神科醫師的結盟工作似乎進行得非常順利。積極轉介問題學生的老師與特教老師,樂於在過動症醫療中扮演輔助角色的臨床及諮商心理師與社工師,以及大多維持緘默的兒童心理學家,他們主動或被動地加入精神科醫師主導成立的同盟,扮演好被期待的角色,或至少未加入敵對陣營。這些專業的配合,使精神科醫師可以在短時間內建立起一個過動症醫療網絡,過動症醫療的普及並不是精神科醫師孤軍奮戰,而是一個團隊努力的成果。與這些專業的同盟,也讓精神科醫師不管實際醫療情境如何,仍可以宣稱過動症醫療並未只重視生物面向,而是生物、心理與社會並重。更重要的是,這些是在每天工作中實際面對過動兒童的專業人員,他們既有專業,也能與家長一樣真正體會過動兒童所造成的問題與所需要的幫助。他們對於過動症醫療的認可,不但凸顯部分反對團體反智、反科學與反專業的愚昧不明,也與在象牙塔內,不了解真實問題只憑浪漫空想的學界與文化界反對人士,構成鮮明對比。

然而,這樣的同盟關係能維持多久呢?事實上,這些專業固有對於精神疾病的觀點,與強調精神疾病是生物性疾病的精神醫學,有著重大且本質性的差異。關注心理病理與心理發展的心理學,關注家庭社會病理與社會支持的社會工作專業,以及以教育矯正為職能及宗旨的教育與特教專業,基本上並不認同在正常與異常之間畫出明確界線的醫學觀點。在過去,它們時常就如何理解與改變精神病理與精神醫學有所爭辯。近年來,在不同國家地區,在整體精神健康或特定精神病理上,精神醫學的理念以及其所主導的團隊工作模式,也受到來自這些專業的質疑與挑戰。在過動症問題上,這些專業理應要有與精神醫學不同的觀點。目前較少聽到這類聲音,反倒顯得特別。這可能有許多歷史性與當代的內外在因素。但無論如何,即使不是正面地批判,這些專業勢必將會更明確地表達不同於主流精神醫學的意見。目前建立起的網絡未必能持續發揮功能,目前的結盟也將有所變化。即使擁有最先進的科學武器,精神科醫師若不想陷入孤軍奮戰的困境,可能在論述與策略上還必須有所調整。

 

九、社會學家與人類學家(或歷史學家)的行動?

至於在象牙塔內的人文科學家呢?在1960、70年代,精神疾病研究曾是社會學與人類學各自的一門顯學。無論是以社會及文化因素與理論來解釋精神疾病,或是關注社會文化因素如何影響疾病經驗與預後,不少社會學家與人類學家投身相關研究。他們嘗試與精神醫學競爭主導精神疾病的解釋與治療,主張比起精神醫學化約的生物學與心理學理論,社會學理論或人類學研究更能說明精神疾病的本質與「病因」,而且強調在精神疾病的治療照護上,社會學視野與人類學知識有其不可或缺的重要性。在當時興起的實驗性精神疾病研究與治療模式中,常可見到社會學家與人類學家的積極參與。他們並不僅是提供專門知識給精神科醫師,如在跨文化精神醫學這門學科的創建與早期歷史中,便可見到人類學家與精神科醫師爭奪主導權。然而,隨著精神藥理學與生物精神醫學的進展,社會學家與人類學家的抱負受到了重大挫折。畢竟,當時所聚焦的精神疾病是如思覺失調症等嚴重精神疾病。在這些精神疾病上,雖然比起當時仍是精神醫學主流的精神分析理論,更全面的社會學與人類學理論或許佔有某些優勢,比起精神分析,各種實驗治療模式也似乎更可期待,但這些疾病的生物本質,很快就曝露出這些理論與治療模式的侷限,以及藥物治療相對於它們的更佳療效。隨著一個又一個實驗以失敗告終,以及更有自信的精神科醫師不再熱衷與人文科學家合作,有興趣研究精神疾病的社會學家與人類學家人數快速減少。如今,在各自學科內部,以精神疾病為研究領域的學者已是少數,而在研究取向上,也多不是關注精神疾病本身或嘗試創新治療照顧模式,而是以作為一門科學及醫學的精神醫學,或是以現行精神醫療或精神衛生制度為研究對象,主要是分析批判,而不是直接行動介入。

 

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圖5 Erving Goffman(1922-1982),美國社會學家,曾以在精神病院蒐集田野資料撰寫精神疾病相關論文及專書。
(資料來源:Wikipedia

 

然而,隨著精神醫學不斷擴大版圖,以及各種輕型精神疾病成為目前精神衛生的主流熱門議題,社會學家與人類學家是否會重燃他們對於精神疾病的興趣與報負呢?他們在思覺失調症上所遭遇的挫敗,是否有可能在像憂鬱症、焦慮症、雙極性情感疾病、亞斯伯格症、人格違常、網路成癮等等疾病上扳回一城。日益往生物取向傾斜的精神醫學,其過度擴張很可能自曝其短。就這些輕型疾病而言,社會學與人類學觀點,並不比精神醫學的生物學理論遜色,或至少不可或缺,而在治療上,以社會學與人類學知識為基礎的社會與心理介入,更完全有可能可以取代藥物成為第一線或主要治療方式。近年來,我們已可看到一些呼籲,主張文化知識不應只是一種實用工具,而應是精神健康保健與精神疾病治療照護的核心。過動症會不會是社會學家與人類學家下一個新起的戰場呢?

 

十、充滿國際視野的爭論:全球化與本土視野

在這場爭議中,我們不時聽到「美國模式」、「法國模式」、「歐洲模式」等說法,再加上在國際過動症研究享有盛名的兒童精神醫學學者、即時接收最新國際研究成果的精神科醫師,不少有歐美生活經驗的社會與文化菁英,以及一個源自美國的宗教教派與反精神醫學團體,使得這場爭論似乎富有國際視野。有趣的是,爭議雙方都批評對方視野過於狹隘,不夠國際化,彷彿國際性是評斷是非的重要標準。比如,反對人士經常批評台灣精神科醫師唯以美國精神醫學馬首是瞻,不加反省地輸入美國偏重藥物治療的過動症醫療模式,卻不知在歐洲國家特別是法國與北歐,對於兒童過動問題有極為不同的思維,並也已發展出相較於美國更好的治療與教育模式。他們呼籲精神科醫師必須要更有國際視野,不要片面引入美國已被證實造成許多問題的醫療模式,使台灣淪為美國附庸或殖民地。對於這樣的批評,精神科醫師直接回擊這些反對人士其實並不真正了解歐洲國家過動症醫療實況。他們舉出各國醫療準則與實際數據,試圖證明即使在歐洲國家過動症醫療也在擴展中,而且其普及程度也遠高於台灣現況。基本上,精神科醫師並不認為有所謂「法國模式」、「歐洲模式」或「美國模式」的存在,他們視過動症為一個全球性的精神健康問題,而過動症醫療是一個可以跨越國家文化藩籬普世適用的模式。雖然可能在普及程度上有所不同,但各國過動症醫療並沒有本質上的差別。更重要的是,在這個全球性的精神健康工作上,台灣仍遠遠落後,必須要迎頭趕上,才符合全球趨勢。

兩種不同的國際觀,意外地在這場爭論中扮演重要角色。事實上,雙方在修辭與戰略上有一些共同點。他們都指責對方挾洋自重,暗指對方媚洋或淪為買辦,但又都強調自己才真正具有國際觀,擁有最正確全面的國際資訊。關於如何判斷什麼是理想的過動醫療模式,以及過動症醫療是否過當等問題,某個程度上被淹沒在這些國際性的爭論中。然而,以過動症而言,本土視野或許比國際視野還來得重要。畢竟,即使相信過動症的生物性本質,在目前的臨床實作上,從其症狀表現、發現認定、診斷到評估治療成效的指標,都還是以實際情境中的行為為基礎,而各種非藥物治療模式的施行,也需要多方面配合及參與。因此,在評估過動症的各種流行病學數據與藥物療效,以及要引入某種治療模式時,必然需要考慮在地的家庭、教育、社會環境與文化。以常識推想,這些因素不可能不影響過動症的認定診斷,也應該會反映在過動症的流行病學數據中。更重要的是,它們應該會是影響什麼是最可能被接受、最合宜治療模式的決定性因素之一。我們應該可以期待將聽到更多加入本土視野的研究與觀點。

 

十一、注意與快樂

最後,透過兒童過動症引起的爭議,以及對於成人注意力不足症候群日益增加的重視,我們可以看到注意在當代自我文化中扮演越來越重要的角色。原本,在從十九世紀到二十世紀晚期很長一段時間中,記憶一直是自我文化的核心。一個人是他過去的堆疊;成長經驗決定一個人的人格結構,進而決定其命運;童年創傷是精神疾病的根源,回憶與修通是康復的關鍵;記憶是自我感與自我認同的基礎,自我是敘事的自我,擁有兩套獨立存在的記憶敘事,就是擁有雙重人格;日記與自傳是最重要的自我書寫,它們是引領我們進入自己或他人內在世界的關鍵門戶。在這樣的自我中,注意只是一個上層、被動與被決定的功能。我們注意什麼對象與是否能集中注意力,都是由無意識中真正負有精神能量的記憶所決定,自覺注意集中的自我,只是一種表相,而非真正的自我。然而,近年來,注意似乎有逐漸取代記憶成為自我核心的趨勢。不但注意力不足等精神病理備受關注,注意力也被認為是包括記憶在內等認知學習能力,以及生產力與創造力的基礎。各種傳統或新創訓練操弄注意的身心技術,包括靜坐冥想、內觀、正念減壓、瑜伽、禪修甚或催眠等,如雨後春筍般出現,成為新興或再流行的自我技藝與療癒方法。無論注意集中的對象是身體某部位、某個意念或公案、某件事物、甚或只是一片虛空,注意凝集是這些技術共同重視而想實現的身心經驗。即使部分技術源自追求泯除自我超脫苦樂的宗教修行,但它們的現代版本都強調注意凝集經驗是自我感與快樂等正向情緒的重要來源,也能讓人超越過去自我與現實環境的限制,因此具有良好療癒效果,並能開發增進各種身體與心理能力,而有助於在現世中取得成功。

 

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圖6 靜坐被認為有助於提高專注力。
(資料來源:大紀元

 

因此,精神科醫師關注注意力不足,無論是在成人或兒童患者身上,是否是更廣注意自我文化的一環?他們強調注意力對於學習成長、人際關係與情緒的重要性,治療有助於改善兒童學業成績,在成年患者身上,也可能幫助他們突破原本自以為的成就極限,或至少能獲得原本難達到的注意凝集感受,本身就是一個正向的心理經驗,而有助於改善情緒與自信。雖然在用來改善注意力的方法技術上有歧見,他們其實與批評者共有不少視野、論點與目標。這樣注意文化所形塑的自我,其鮮明特徵在於其更為身體性與情感性,也更仰賴直觀體驗,它由一個又一個的獨立當下鬆散聚集而成,也因此更為斷裂。什麼是它背後的政治經濟學呢?也許我們可以從不少企業嘗試藉由這些身心技術來提高員工生產力,以及政府熱衷舉辦慶典晚會等能帶來短暫快樂感受的大型活動中,找到一些線索。依循這樣的理路,雖然對象仍是精神疾病,精神醫學宗旨其實已有微妙但根本的正向轉變,它不再只是要治療苦痛,還追求創造快樂與提高生產力及創造力。只是在有長久精神分析傳統的精神醫學,我們應該還是會繼續聽到來自過去的聲音,不合時宜地堅持心理敘事與批判分析的重要性。

 


 

提醒事項:

[1] 以個人經驗,許多患者的過動症確實可以被視為一種疾病,也需要被視為一種疾病來謀求對策。

[2] 以個人經驗,藥物治療對於某些患者確實有具體療效,而且若依醫囑服用,應無長期嚴重身體副作用或身體成癮問題,有需要使用的患者或家長不用過度擔心。

[3] 以個人經驗,不同精神科醫師常有不同見解,也不乏精神科醫師不具應備的專業素養與倫理,建議有疑慮的家長,可以多諮詢一或兩位兒童精神科醫師的意見。

[4] 雖然很多治療方式可能有效,不建議耗費大量時間金錢於昂貴的假面物質或物理性療法。

 


  

 

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巫毓荃/注意力不足過動症爭議的十個話題http://kam-a-tiam.typepad.com/blog/2017/03/注意力不足過動症爭議的十個話題.html

 


 

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