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醫學人文修練記

 

吳易叡(香港大學李嘉誠醫學院醫學倫理及人文學部副主任/助理教授)

 

每次要和人解釋在學校裡負責的「醫學人文」科目,我都必須大費脣舌。這個領域的發展已經大概三十年,它指的到底是什麼?

 

初識之無

 

約莫從九零年代末期開始,醫學院評鑑在台灣如火如荼地展開。評鑑委員會(TMAC)成員大多是從美國返台的教授。他們有感於國內的醫學課程太過側重專業知識,培育的畢業生「匠氣」太濃,希望透過評鑑制度召喚醫學教育對醫學人文和倫理的重視。千禧年剛過,醫學院紛紛調整課程結構,開辦問題導向學習(Problem-based Learning, PBL)教案、臨床個案討論,也包含了「醫學人文」。

我抗拒這個詞彙,覺得它被菁英醫師們高舉為一種難以達成的秀異價值。印象中是在一個關於醫學教育改革的會議,那時我舉手對已逝的黃崑巖教授發問,針對什麼論點我也不太記得,但他的回答卻澆了我一盆冷水:「你讀過Oliver Sacks『錯把太太當帽子的人』嗎?」意即,你沒有讀過這種醫師書寫的經典,就沒有資格評論醫學人文。當時的我既悻然又語塞。

醫學人文到底要學些什麼呢?剛過世的台大醫學院謝博生教授,在兩千年出版的書序中言道:「新時代的醫學模式及發展趨勢,要求醫學教育必須加強人文教育,重振人文精神。」他又說:「除了生物科學之外,還要注重『人的科學』,如心理學、社會學、人類學。」[1]這大概是當時對醫學人文最具體的定調。

 

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 圖1       故謝博生教授的著作,討論醫學人文教育。(圖片來源:http://www.books.com.tw/products/0010370600

 

但是在當時的台灣,除了台灣大學和成功大學之外,幾乎所有的醫學院都不屬於綜合大學系統,缺乏人文課程資源。人文課程多由「具備人文素養的臨床醫師」授課,典範學習則是最主要的授課型態:有的是醫療奉獻獎得主閃閃發光的演講,有的是曾經去過非洲的替代役男壯志凌雲的分享,甚至還有琴藝高超的醫生隨性在教室裡表演起來。這種「殿堂」式的人文想像,到底對醫學生有什麼幫助,教學兩者大概都霧裡看花。

我在台中讀醫學院,學校的人文教育更貧瘠。但有一堂課著實讓我印象深刻:普通社會學,授課的王崇銘老師如今在東海大學通識科任教。王老師上課從不做投影片,大多時間都是閒聊。他帶我們讀《蘇格拉底與孔子的對話》,看胡台麗老師執導的《穿過婆家村》,和我們聊跟著陳其南做「台南幫」的田野調查是怎麼一回事。學期末教完報告,印象最深的是同學們一一上前和老師「討分數」。但區區兩學分的課,打開了我對於人文社會領域的眼界。

體制內資源闕如,只得在體制外汲取奶水。當時南北各地都有相關假期營隊,北部有陽明的「十字軍」、南部由台杏基金會贊助的人文夏令營,我也號召同學在台中辦過一場。營會裡,有寫作工作坊、紀錄片欣賞、戲劇、田野參訪。議題設定和大多根植在地經驗,從討論從SARS衍生出來的社會驚懼、公共衛生策略、台灣的國際地位,到樂生院留存的保存運動等等。畢業後一年,和夥伴們完成了一張把賴和的詩文作品改編成音樂專輯,十年來到不同的文學營、環保運動和小農市集裡到處走唱,這大概是我最得意和「醫學人文」相關的計畫。

 



影片
 把賴和詩文化為音樂,到處走唱。(影片網址:https://www.youtube.com/watch?v=gSd6vru-nL4

 

披髮入山

 

畢業後,在馬偕醫院精神科先待了一年。但一個「出國讀精神分析」的念頭,卻讓我的人生完全轉向。和許多精神科住院醫師一樣,著迷於能夠揭露人類心靈深層創傷、處理各種情結的潛意識科學。專科還沒訓練完成,就大膽地申請英國的碩士班。課裡的「Freud in Context」一堂課,讀的不是臨床技巧,而是反猶太主義、維多利亞時期保守社會和兩次世界大戰如何形塑佛洛伊德和他門徒的理論,這說服了我所有科學知識的生成,背後的社會文化根源有多麼重要,讓我斷然放棄臨床,一頭鑽進了歷史學。

提到英國的醫學史研究,就不得不提到醫學史最重要的贊助者:惠康信託(Wellcome Trust)。這個成立於1936年,一開始由著名藥商Henry Wellcome出資的慈善基金會,致力於「扶植、促進能提高人類和動物健康的研究」。基金會信託化之後,根據受託人的要求,更進一步注重科學普及化和大眾健康促進的工作,當然包括了贊助醫學史的研究和寫作。英國的醫學史一開始也是由臨床醫師作為興趣而寫的內部史,大多數的作品都是人類如何戰勝疾病的英雄略傳。但很快地在七零年代英國史學界推動社會史學之後,醫學便成為社會史的其中一環。除了疾病的社會、文化、經濟成因之外,醫學和的左、右性格、專業怎麼和政治議題結合,樣樣都是醫學史書寫者的興趣所在[2]

在牛津的五年期間,一切從零開始。學習另一種語言和邏輯,和大學部學生一同披上黑袍應試。除了惠康信託給予的小額資助,我的另一筆學費來自於皇后學院的Clifford Norton科學史獎學金。這筆獎學金相當特別,除了專款挹助科學史研究之外,更讓獎學金的得主成為學院的fellow,能夠在學院的高桌(high table)上免費用餐。然而這個用意其實是讓這個fellow能夠在餐桌上和不同領域的研究者對話。印象最深的,是和Oliver Sacks的數學導師聊天。九十幾歲的頑童聊起這個大作家,說這個阮囊羞澀、宅到不行的學生笨手笨腳,還在學院宿舍裡還養了一隻雞,笑得合不攏嘴。仔細想起來,我的「跨領域社交」性格,大概是在那幾年裡養成的。

讓我訝異的是,以醫學為強項的皇后學院裡,竟然也有個醫學人文小社團,成員除了醫學生,也有歷史、人類學的研究生,我當然義無反顧地加入。社團的規模小,不像在台灣讀大學時那樣,隨便辦個活動都有救國團式的搞頭。一兩個月一次的講座,其實就是邀請對醫藥議題寫過書或發表過爭議觀點的人來學校裡接受轟炸。我們經費拮据,總是得利用講座開跑之前的一週前到處張貼影印海報。然後當天下午才去超市買白麵包,三五個人接力塗奶油、擺放餡料。

在辯論台上,就算邀請人物的論點備受爭議,卻總是還是能在熱切卻平和的氣氛中你來我往。記得當時曾經誇誇其詞,指社交網站和電玩會引發學童類似自閉行為的Susan Greenfield,和宣稱抗憂鬱藥只有安慰劑效果的Irving Kirsch都是學會活動的座上賓。但台下的聽眾就算和講者的觀點相左,也都很認真地和講者再三釐清彼此的論據基礎和分析方式。後來我才知道,英國不少老字號的學會都有這種辯論的傳統,像是倫大國王學院的Maudsley Hospital、皇家醫學會等等。

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圖2    皇家醫學會的辯論場,就算理念相左討論仍然熱切而平和。(圖片來源:作者自攝)

 

英國的醫學生開始接受人文訓練,其實來自於醫界本身開始反思「硬科學(hard science)」與「軟科學(soft science)」逐漸增強的對立。硬科學所指的是科學革命以降,遵循嚴謹的科學方法,追求精準和絕對客觀性的實驗科學。軟科學則是沒有辦法以數字理性來詮釋,或是重複實證的研究方法。當然,這種定義沒什麼理論根據,只是種粗略而帶有嘲諷意味的表達。其實,在1959年,CP Snow提出的科學與人文「兩種文化」早就被奚落過一番,只是在在分子醫學、基因科學成為醫學界的新寵之後,同樣的對立又被拿出來冷飯熱炒。

不過,也不能說這是炒冷飯。因為醫學生的養成,的確變成了科學家的專利。生物醫學的確在二次世界大戰之後占足上風。疫苗的施打、盤尼西林的合成、公共衛生規劃等等,確實延長了人類的壽命,某種程度上也解決的戰後人口爆炸同時必須應對的糧食短缺問題。醫學在此時也就被標榜為一種實證主義式的科學。然而從七零年代開始,隨著慢性疾患的出現和新型傳染病的肆虐,歐美的醫生開始反思醫學的本質,注重疾病的經濟、社會、文化甚至歷史成因,也希望從教育面開始重塑醫學的多樣面貌。這是完全可以理解的。

 

回眸遠眺

 

偶爾,我會反過來重新思索台灣。簡單來說,從十九世紀末起,現代醫學靠著醫療傳道和殖民統治兩大勢力發展。台灣人的身體曾經是福柯筆下所言:文明啟蒙者和殖民主義者臨床醫學凝視(clinical gaze)之下,低賤而不潔的疾病根源。但我們可別忘記,從1897年開辦的「土人醫師養成所」開始,台灣本土醫師從茅塞未開到成為萬事求真務實的一群,用了僅僅不到半世紀的時間。

醫師的科學性格是有歷史淵源的。社會學家駱明正在她的著作《疆界裡的醫生》,說明了台灣的醫生們位居殖民和專業養成的交會處,認同上同時具備某種程度的專業性。而「科學性」則是讓這些醫生們和殖民統治者平起平坐的武器[3]。醫學史學者Warwick Anderson和Hans Pols甚至更進一步認為,東南亞(包括台灣)後殖民脈絡之中的醫生們,藉著科學的自我形塑(self-fashioning),打著振興民族的旗幟,一一取得了能夠進入國際社會的門票[4] 。這或許是為什麼戰後台灣的醫界喊「科學」喊得嘶聲力竭,又過了半世紀才想到要重拾人文精神的遠因。

 

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圖3    《疆界裡的醫生》剖析台灣醫生的科學身份認同。
(圖片來源:https://www.ucpress.edu/book.php?isbn=9780520234857

 

舊雨重逢

 

畢業後,台灣的高等教育市場面臨飽和。和眾多流浪博士一樣,返台任教碰壁,只好把觸角往外延伸。短暫地在港大文學院進行了不到一年的博士後研究之後,幸運地獲得新加坡南洋理工大學的教職。這是個和文學院合聘的職位,目的是在醫學院開設醫學人文的課程。千萬別以為這是新加坡大學的巧思。剛剛開辦的李光前醫學院實際上是和倫敦帝國學院合辦的新機構,算是這個英國老牌大學的亞洲分校。在帝國學院,醫學人文的課程早已行之超過二十五年。南洋理工醫學人文課程的開設,自然是為了應和帝國學院的要求。

醫學院草創時,我和負責評量的老師們討論這個課程的操作方式,最後決定以工作坊形式進行,不參與這個新學校採用最新穎的「Team-Based Learning(TBL)」。TBL是一種近年來興起的結構式的教學模式。每位學生入學時便發派到一台iPad,所有的課堂全都事先設計、預錄並儲存在雲端,學生在iPad上自學後再到課堂上來參與討論。這種課堂的龐大而耗時耗經費的準備工作可想而知。醫學人文課只有我一個老師,當然沒有辦法和其他人一樣玩得起「翻轉教室」。

 

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圖4    在新加坡開設醫學人文工作坊,邀請紀錄片導演講述疾病經驗。
(圖片來源: I Hugged the Berlin Patient Film Team攝)

 

有趣的是,課程進行了兩年,許多學生開始對於TBL產生了厭斥,原因多重:首先,TBL的課堂雖然注重共學,但每一堂的測驗都列入評分,學生最後還必須互評,團隊的合作關係最後變成競爭關係。其次,亞洲學生依然不信任非傳統式的學習模式,深怕成績不過的新加坡國立大學的醫學生,家長們竟然花錢請學校老師在課後幫孩子們補習。在這種壓力之下,醫學人文成為縱貫課程裡的喘息空間。但也因為如此,無法在這些工作坊裡融入理論層級的思考,遑論應用。為此,我企圖發展出一套概念式的工具,以六個關鍵字幫助醫學教育者熟悉人文社會學領域所關切的主題[5]

三年前,我又回到了港大。港大的醫學人文課程是個同時別具匠心和野心的計畫。課程開辦之前,已經由一個跨領域團隊討論並醞釀了三年。這大概是亞洲的醫學院裡第一個六年縱貫的必修人文學程:藉由文學、電影、視覺藝術、表演藝術、正念訓練等媒介,帶入醫病關係、醫學史、生死觀、人道主義等不同主題。這些內容的誕生,一部分源自於設計者的集思廣義,一方面吸取英美各校的經驗,最後在香港落實。在部分工作坊裡頭,我也設法帶入自己開發的「六大關鍵字」工具。

然而,這套課程的實踐並沒有原先想像的容易。香港和台灣的學生尊理輕文的「後殖民性」大同小異,在這裡就不多談。首當其衝的是:醫學生的參與度並不高。香港的醫學生相當務實,絕大部分學生的學習動力是考試,而非求知;醫學院的課表已經相當緊湊,他們並不願意花上三個小時在工作坊裡頭學習和考試「無關」的知識。每年有三五位學生對於課程的某部分內容產生興趣,約時間深聊,或來我研究室裏借書,就覺得是不幸之幸。其次,學生的人數因應社會結構對於醫療從業人員數量的需求不斷增高,以有限的資源,難以應付小組教學的需要和品質控管。第三,最早的跨領域團隊並沒有隨著計劃的開展而擴大,而是逐漸萎縮,除了原先古道熱腸的文學院老師因為學生的冷漠以對而失望離開,還有一個難以解決的根本性問題:大學本質的丕變。

 

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圖5    港大醫學生的人文課堂:走訪太平山瘟疫史跡徑。(圖片來源:作者自攝)

 

新旱望雲

 

近年來,以市場為導向的大學發展造成高等教育的質變。以一個在醫學院就職的人文學術工作者的角度,感受異常深刻。簡單來說,懶人包知識(bitesize knowledge)的誕生,策略性營運的思路,和指標文化的桎梏。

和測驗導向的學生如出一轍,實用主義掛帥的醫學專業教育,不注重批判反省,而是強調立即成效。能夠一口吞食的知識被奉為聖經。以醫學專業為例,臨床指引(clinical guidelines)便成為大家趨之若鶩的懶人包。在這種思維底下,哲學式的、啟發式的思考變得多餘而浪費時間。我們依舊茫然若迷的是,訓練出來的醫護人員一旦沒有了臨床指引,還能不能從經驗、歷史、邏輯思辨裡獲得養分,從容以對?[6]

策略營運的思維,容易造成一個學校「為做而做」,實施各種大小計畫,而不問人力和經費資源是否已經準備完全。另外,策略營運說好聽一點是發展特色,本質上卻是商業文化的市場區隔。這種營運模式所強化的便是校際之間,或是校內系所之間的競爭關係,資源難以共享更遑論整合。在港大,從事與健康和疾病相關的人文或社會研究者大有人在,他們散落在不同系所之中,但絕大不分不相往來,其中一個原因大概是眾學者必須自顧系所設定的關鍵績效。

高教同事們談之色變的指標文化,也阻礙醫學人文研究的因子。比如面臨大學評鑑,如臨大敵的系所們無不卯足全力呈現出自己最亮麗的一面。但隨之衍生出來的內部指標,經常就是扼殺跨領域合作,或是研究多元性的元兇。人文學者在醫學院工作,研究的本質和多數學者不同。舉自己的例子來說,歷史研究的英語長文大約一篇一萬到一萬五千字,每年若能有一到兩篇的產出就算穩健。在醫學院任教時,經常被質問的問題包含了:「你的文章怎麼都只有一個作者?」「你的文章怎麼沒有SCI或是SSCI?」偶爾,在「旗艦級」,SCI大過10的醫學期刊上面發表評論短文,同事們叫好,但那卻不是自己的嘔心之作。

Terry Eagleton多年前曾經在〈大學之死〉這篇文章說,自從柴契爾年代(私有化經濟)以降,學術的目的便是為現狀服務,而不再以正義、傳統、想像力、人類福祉甚至自由意志之名挑戰現狀[7]。而今天亞洲的高等教育忽視大學教育的本質,為了「與國際接軌」或強調自己的排名競爭力,這樣的大學所服務的甚至不是「現狀」,而是一個對於學習無助益的空洞未來。「醫學人文」恐怕會淪落為名稱響亮,卻不具備可持續發展條件的企業品牌。

港大首屆接觸醫學人文的學生就要畢業了。我們無法預期這屆「白老鼠」畢業之後,是不是真的比較具備「人文精神」。但我想起了一件在牛津時的一件事。

參加醫學人文社團時,曾經自告奮勇寫了E-Mail給同樣是皇后學院的老學長Oliver Sacks,想請他聊聊他當時的近作Musicophilia。住在紐約的他透過秘書回我信說年事已高,已不方便舟車勞頓,如果身體狀況好又有回英國的計畫,自然會接受邀請。畢業後多年,再次接到的卻是Sacks的死訊。

皇后學院在年報裡刊登了他的訃聞。訃聞裡說,Sacks讀中學時,身為醫生的母親為了引起他學醫的興趣,從醫院裡拿了做病理研究的人體屍塊回家讓他觀察。這件事成為Sacks一輩子難以抹除的心理創傷。後來我才慢慢從他生前最後一本書,也是傳記《勇往直前》細讀起,慢慢往前咀嚼他的其他著作,才知他對於醫學乃至於廣大世界的興味,其實來自年少不羈的遊盪。那是再多的經典閱讀、範式學習也達不到的素養。

 

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圖6    Queen’s College Record (2016)刊登的Oliver Sacks訃聞。(圖片來源:作者自攝)

 

一場邀請

 

那些醫學人文的掌旗人,如今已逐一遠去。三十年後的今天,雖然幾乎所有的醫學院校都有了自己的人文課,我們卻逐漸感受不到那種在人跡鮮至的山頂,輕輕振翅就能飛越整片天空的自由。

或許又到了我們重新聚集修練的時刻。四月中,我和成功大學的黃于玲老師邀集在醫學院校任教的人文社會學者,在台灣科技與社會研究年會的論壇上開啟對話[8]。在那裡,讓我們一起磨劍,讓我們祈一場雨。
 

  


  

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吳易叡/醫學人文修練記
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