失焦的高畫質:李安的實驗和戰爭創傷的百年錄像
酒池肉林的紂王形象是如何出現——談武王征商的歷史論述

從歷史書寫到網路平台:填補醫病對話的過去與當下

 

郭文華(國立陽明大學科技與社會研究所教授)

 

希波克拉底有言,醫學這門藝術包含醫師、病人與病。醫師為醫學服務,病人與醫師並肩共抗疾病。這段話看似簡單,但含意深遠。從歷史上看,醫病關係的演化不僅關連現代醫學的興起,更涉及醫療專業的分化與體制化。而醫病之間不但有個人的信任,有對治療理念的信賴,還有外在制度與組織的保障。從這個觀點看,醫病關係是當代醫療的縮影:醫院成為主要治療場域,臨床工作有精細的分工與程序,國家則透過保險給付與醫療機構與人力的管控,介入原本單純的治療關係。

且不論愈來愈顯眼的醫病糾紛報導,對許多第一線工作者來說醫病關係確實不同以往。以張天鈞教授對外科、內科、婦產科與小兒科「四大皆空」現象的批評來說,他分享醫病關係的美好時光,指出當年不想被認為成績差而選擇內科,而病人也以醫病互動回報他的選擇。他表示:「…我從不曾擔心病人會告我,反而為了病人送我的活鵝和會動的螃蟹而煩惱;至於如果全部喝下去,必定酒精中毒,但擺著又佔空間的酒,那就更不用說了。…大家和醫師相處很好,醫師十分受人尊重」。

 

圖1 張天鈞醫師在「畫作賞析音樂會」中展現醫學之外,在聲樂、器樂與繪畫上的才能。2015年4月20日於台大醫院。來源:台大醫院公關室網頁。

圖1 張天鈞醫師在「畫作賞析音樂會」中展現醫學之外,在聲樂、器樂與繪畫上的才能。
2015年4月20日於台大醫院。(資料來源:台大醫院公關室網頁。)

 

但張教授的呼籲沒有讓醫事人員停止出走。曾在2003年邱小妹事件中出手相救,譽為「活菩薩」的李明鐘醫師才不過數月便因一起糾紛被告,至今仍官司纏身。新生代醫師更有高調自醫學中心離職,賭上生涯來訴求醫病環境改善者。這些都是醫界之間口耳相傳的話題。與此同時,政府也有改善醫病關係的政策論述。健保局多年來嘗試「論質計酬」,希望在給付誘因為下墜的醫病關係停損止血。衛福部更自2016年起招收五百位公費醫師,不但綁醫師更綁專科資格,希望未來這些人充實偏遠地區醫療,填補「四大皆空」的人力空隙。

在醫病關係的另一端是多元的病人書寫。對此,具備論述力,掌握醫療的醫師早已提供許多病人的深刻觀察。比方說人類學家,同時也是精神科醫師的凱博文(Arthur Kleinman)在《談病說痛》(The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition,陳新綠譯)中便強調同理心,關照病人在專業部門與生活世界間的互動。另一方面,隨著醫療社會史的受到重視,許多過往認為無關緊要的醫病互動與治療記錄重新出土,讓學者可以藉此探索病人的生活與身體經驗,甚至有如像《戦後日本病人史》這樣以病人為主軸的宏大論述。

 

圖2 凱博文與談病說痛中英文版書影。來源Wikipedia

圖2 凱博文與《談病說痛》中英文版書影。
(資料來源: Wikipedia)

 

拉回當代,不只是醫師、文史學者書寫病人,愈來愈多病人主動分享治療經驗,鼓勵病友,爭取權益。某些「病人」甚至是具有書寫與表達能力,嗅到健康商機的部落客與作者。他們混搭各種體驗、專業名詞與公眾話題,炮製可賣可銷,佔據市場的養生論述。過去人們諱疾忌醫,視疾病為污名,但在醫療化充斥,似乎處處都是病,人人皆病人的今天,病人書寫與其說是書寫病人,毋寧是用「病人」這個話題,切入人人在意但鮮少公開談論的病痛經驗。

以上醫病書寫在論點上偶有交鋒(比方某位宣稱用飲食控制糖尿病的營養專家,其論點便被專科醫師所質疑),但鮮少對話。或許有人覺得這些論述的訴求與風格不同,不能等量齊觀,但我不認為如此。雖然媒體並未善盡把關之責,縱容部分缺乏根據的養生論述引領風騷,但它們同時也關注醫療的體制性問題,不再一味將醫療過誤歸因於醫師的英雄主義。因此,對於劍拔弩張的醫病對立與不對稱的媒體可見度,我認為除了提升公民素養與言論自律外(如泛科學網站對一些似是而非的健康論述的釐清),更要緊的是促進對話,在醫病互動中找出基礎與共識。在本部落格的〈從書寫者的史觀到歷史書寫的民族誌〉中,我建議對有爭議的論述不是倉促建立「史觀」,而是將對話與比較當成社會實踐。這個看法也適用於醫病關係。簡單說,作為醫療與社會的研究者,我們不急著當醫療團隊與病人間的「法官」,判定何者該負起醫病失調的責任。相反的,我們有責任搭起平台,建立對話,建立靈活的新醫病關係。

過去一年我有機會認識這樣的努力。首先是應臉譜出版社邀情,介紹一本醫療史新書《醫學,為什麼是現在這個樣子?:從宗教、都市傳染病到戰地手術,探索人類社會的醫病演變史》〔1〕。作者Mark Jackson具有行醫經驗,教授醫學史與醫學人文,是醫學史專家,也是資深教育者。這本書是他繼編著《Oxford Handbook of the History of Medicine》之後另一本醫學史入門之作。它承繼醫師史家Erwin Ackerknecht在《A Short History of Medicine》彰顯的人文精神,更引進晚近研究成果,呈現各時代的醫學與社會。作為教材,這本書補充此間已有中譯本的《醫學簡史》〔2〕,更可以呼應醫學史家William Bynum的力作《The History of Medicine: A Very Short Introduction》,反映近年來醫學史的蓬勃發展。

光從「A Beginner’s Guide」的書名讀者不易探究內容,中文標題比較具體,點出作者以醫病為主軸的論述立場。如其所言,這本書藉由分享過去,超越傳統將醫學與人文對立兩分的框架,主張「醫學史以及更廣泛的人文學科,就跟生物醫學一樣,應當要整合進我們對於健康和幸福的追求中」。因此,固然其架構還是依序介紹古代、中世紀、近世、啟蒙與當代的醫學發展,但每章都有特別安排。舉其要者,第一章裡有醫學生熟悉的希波克拉底,也有東亞與阿育吠陀醫學(Ayurvedic medicine),呈現古人探求生命的共通性與差異性。在古典醫學建立後,第二章雖然肯定醫療活動的遍地開花,但也提醒宗教對疾病認知的深遠影響。闡述「醫療復興」的第三章含括如哈維的血液循環實驗等重要發現,但作者將重點放在知識傳遞,在頌揚科學革命之餘點出中古與文藝復興的連續性。

 

圖3 Mark Jackson教授與《醫學,為什麼是現在這個樣子》中英文版書影。

圖3 Mark Jackson教授與《醫學,為什麼是現在這個樣子》中英文版書影。

 

作為臨床實作的場域,第四章以醫院為題,讓它成為鋪陳臨床理論、儀器與醫療市場的環節,有力地回應「真的有所謂『啟蒙醫學』的存在嗎」的大哉問。醫學通史不能迴避科學醫學與醫療產業的興起,在眾多人物與醫學理論間第五章編入像人體買賣、職業衛生、慢性病經驗、公共衛生與清潔用品等社會議題,讓第六章的醫療體制毫不突兀。作者最後以戰爭為比喻點出當代醫療的困境。他同意醫學會繼續翻新,因此讀者可以期待「醫學史上出現新的篇章」,但他也提醒讀者這個篇章還是跟之前的幾章一樣充滿疾病,只是疾病種類有所不同而已。 

 

圖4 《歐洲醫療五百年》中英文版書影與作者Keir Waddington教授。

圖4 《歐洲醫療五百年》中英文版書影與作者Keir Waddington教授。

 

雖然《醫學,為什麼是現在這個樣子?》拉出宗教與養生、都市化與公共衛生,戰爭與群體健康等三條醫病軸線,在平衡醫病上誠意十足,但它畢竟與作者宣稱的醫病史有段距離。比方說,在該書導論裡我點到談醫病關係中不可避免的生死課題。在高齡化社會的今日,大家困擾的不是打死不退的疾病與層出不窮的新藥,而是避免醫療失速,在適當時機找到安頓身心的「退場機制」。但可惜的是,或許受限於既有的醫學史研究與論述框架,這方面的內容不容易帶進來。即便如此,《醫學,為什麼是現在這個樣子?》依然值得一讀。特別在醫病史教材有待加強的現在,這本書提綱挈領,立論清晰,不但可以跟大部頭的《歐洲醫療五百年》〔3〕相互參照,也可以與醫學史家李尚仁主導,本土學者合力撰述,貼近醫學院與歷史系的學習脈絡,以單元與主題為中心的「醫學史課程基本課程課綱」配合,為相關教學與研究打下基礎。

第二個努力是由醫學教育家賴其萬所號召,從2016年六月起推出的「醫病平台」專欄。賴教授長年投入醫學人文改革,不但主導評鑑,透過制度改革醫學教育,他也以身作則,著書立說,在第一線活躍。在賴教授《杏林筆記2:行醫路上的生命沉思》的新書發表會上,他質疑醫病關係是醫生的「原罪」,指出增加健保支出,提升診療準確度與治療效果的高科技並未促進醫病關係,反而讓醫師與病人更加疏遠。此外,他認為醫師沒有自省是其最大弱點。有鑑於許多醫師沒有聽到病人聲音,對職場上的肢體與語言暴力感到沮喪,賴教授想「做一點事情」,是這個平台的緣起。

 

圖5 賴其萬教授與《杏林筆記2》書影。

圖5 賴其萬教授與《杏林筆記2》書影。

 

在醫病平台專欄的第一篇文章中,賴其萬以「重建彼此的尊重與信任」為題,點出這個專欄的宗旨是「平等」。他表示:

我們...期待這個平台的「平」字,代表醫病雙方在此可以平等的對話,讓醫療人員真正了解病人及家屬在想什麼、期待什麼,或是對過去的就醫經驗有哪些感激或遺憾,同時也讓病人與家屬有機會了解醫療人員行為背後的想法和邏輯。我們希望在這個可以促進醫病互相了解的共同園地,讓雙方看到自己的盲點,改變個人的醫療行為,並透過蒐集議題,進而從政策和教育著手,改善台灣的醫療環境。

以醫病對話為中心,他期望各種醫療人員,如護理、藥學、營養、醫學檢驗、生物技術、公共衛生、直能治療、物理、社工、臨床心理、諮商心理、呼吸治療、助產、語言治療與聽力等能說出自己的臨床經驗。另一方面,這個專欄也希望病人、家屬與社會大眾能反映他們對醫療的感受,好的經驗鼓勵專業人員,不愉快的經驗也可以促進他們反省。

在賴教授登高一呼,親力親為下,這個專欄截至截稿前已經累積六十二篇文章,內容涵蓋前輩醫師的致敬、醫學教育的期許、專業認同的徬徨、健保制度的肯定、臨床情境的抉擇、專業生涯的經營、尋求另類醫療的經驗、末期照護的兩難、商品化醫療與醫療糾紛的無奈等。當然,醫學人文裡少不了的同理心、人文素養、生命關懷等課題也沒有在本專欄缺席。也因為賴教授的人脈與威望,參與的醫師與病人作者不乏名流與名醫。他們文筆通順,思路清晰,讓專欄不只是網路世界的廉價消耗品或者誇張描述的「內容農場」,而具有集結出書的可能。

但或許是因為這個原因,稿源是這個對話平台的最大障礙。在賴其萬的規劃裡這個專欄每星期出兩篇,一篇來自醫療人員,一篇來自病人,以達到對話的理想。但就出版而論,這個作法造成不小的稿源壓力。有次跟賴教授談起,我提出它在書寫上的兩個問題。第一、一般醫師工作忙碌,加上臨床工作的paper work很重,不太有動筆的動機。而能寫文章的醫師往往各有發表園地,不見得需要這個平台。第二、雖然人人多少有求醫經驗,但能將這些經驗轉化成文字的作者不好徵求。這樣說,如果平台做出口碑,或許會有更多病人願意投稿,但要做出口碑,這個平台又需要先有人談以往沒有討論過的醫病面向。於是,雖然這個專欄品質甚高,但嚴格說來醫師作者不離原先早有發表園地的名醫,而非醫師的文章雖說文通句順,但內容不出一般對醫病關係的想像。

對此,我在中正大學電訊傳播研究所上課時請教師生,有一些啟示。他們肯定醫病平台專欄的內容與價值,但卻對其定位有所保留。比方說,一般健康節目透過專業記者的訪談,解決醫師無法動筆的困難,但這個專欄仰賴醫師自己動筆,增添邀稿的難度。而相較於健康諮詢節目廣受民眾歡迎,這個專欄設下對疾病經驗的描述門檻,只讓具有反省性的病人參與書寫。文字表現上這個專欄雖然放在網路上,但其內容接近傳統副刊,在傳播上不容易親近,再加上放在網路,需要貼近其出版節奏,吃力不討好。

順著這些意見,我邀請他們用期末報告為專欄好好把把脈。但回過頭想想,從歷史到網路,醫病平台與《醫學,為什麼是現在這個樣子?》填補醫病對話上的困境,何嘗不是反映當前醫病對立,缺少共識的現實?畢竟,如醫學史大師Roy Porter堅持的,醫學史是,而且應該是「人文的醫療史」(medical history of humanity)。固然過去醫師作為知識菁英,掌握更多的論述能力與空間,但一個兼容並蓄,將醫病對話適切地納入人文明進程的歷史論述,不能只仰賴歷史專家,而需要更多醫療工作者與接受醫療者的投入。

最後,容我將Edward Carr 的名言「歷史是過去與現在永無休止的對話」,在醫病關係上做點引伸。不管在過去或是在當下,治療並非科學,而是醫療人員與病人無止盡的對話,透過敘事來呈現。希望《醫學,為什麼是現在這個樣子?》不會是最後一本醫病史,也希望醫病平台專欄穩健前行,為未來研究者留下可以分析與書寫的醫病互動軌跡。

 


 

註解:

[1] The History of Medicine: A Beginner’s Guide,王惟芬譯。

[2] Blood and Guts: A Short History of Medicine,王道還譯。

[3] An Introduction to the Social History of Medicine: Europe Since 1500,李尚仁譯。

 


  

 

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